病歴・診断書
この病歴書は、ﾘｸﾘｴｰｼｮﾅﾙｽｸｰ ﾞoﾀﾞｲﾋﾞﾝｸﾞに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを検索、判断するためのものです。
あなたが以下の各質問にイエスとこたえたからといって、あなたがダイビングをする資格に欠けることを
ありません。その回答は、あなたのダイビング時の安全性を、阻害させる条件を判明させ、医師からのアドバイスを必要と
することを
（イエスの場合はＹ、ノーの場合はＮで回答下さい。）回答が不明の場合は、安全を記してイエスとお答え下さい。
イエスの場合には、スクーバダイビングに参加する前に、医師と相談していただかなければなりません。

＿現在妊娠中ですか。または妊娠のご予定はありますか。
＿日常、習慣的に投薬、または市販された薬品を服用していますか。（避妊薬は除く）
＿４５歳以上の方で、以下の１つ以上の項目があてはまりますか。
● 現在、パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。●コレステロール値レベルが高い。●家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか。
＿喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）または運動時に喘鳴することがある。
＿花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁に発作にかかる。
＿カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
＿何らかの肺の病気（肺炎など）にかかったことがある。
＿気胸になったことがある。
＿閉所恐怖症、あるいは広場恐怖症に陥ることがある。
＿行動、品行上の精神的な問題がある（躁鬱（そううつ）症など）。
＿てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
＿偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
＿
＿乗り物酔いで困ることがよくある（船酔いや車酔いなど）。
＿ダイビング事故や減圧症になったことがある。
＿腰痛を繰り返し起こす。
＿腰部の手術を受けたことがある。
＿糖尿病を罹ったことがある。
＿腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
＿中等度の運動ができない（例えば、1.6ｷﾛの距離を12分以内で歩くことが出来ない）
＿高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用したことがある。
＿心臓疾患に罹ったことがある。
＿心臓発作になった経験がある。
＿狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けたことがある。
＿耳、または副鼻腔の手術を受けたことがある。
＿耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害になったことがある。
＿飛行機内、あるいは高地でのドライブの時、耳の気圧障害（一時的な耳詰まりが治らない）になったことがある。
＿出血やその他の血液障害を起こしたことがある。
＿各種のヘルニアに罹ったことがある。
＿潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けたことがある。
＿人工肛魔ﾌ手術を受けたことがある。
＿麻薬、薬物依存症、あるいはアルコール依存症になったことがある。